您现在的位置是:首页 >> 特色技术 >> 肾移植肾移植

肾移植是治疗肾移植终末期肾病的有效手段,它是一个系统工程,涉及多种学科,包括供、受者的免疫学和非免疫学选择,供肾的切取、灌洗和保存,供肾的植入,排斥反应的诊断、鉴别诊断以及预防和治疗,免疫抑制剂的使用、监测和调整以及长期的随访和处理。

器官移植发展简史

早在公元前300年我国的春秋战国时期,《列子· 汤问篇》就记载了扁鹊换心的故事。这是人类史上有关移植术的最早文字记录。在西方,大量的神话传说、传奇故事乃至文学艺术作品中也记载了各种移植幻想。

直到20世纪初,法国医生Carrel发明了血管吻合技术,器官移植才得以进入动物实验阶段,并为日后的临床应用打下基础。20世纪40年代,英国学者Medawar PB通过在二次大战期间为烧伤者进行植皮(皮肤移植)逐步揭开了器官移植排斥之谜。

1954 年12 23日,经过两年的充分准备,美国外科医生Murray 在波士顿成功地施行了同卵孪生兄弟间肾移植(无排斥型),并获得了长期存活。这一历史性成功还证实,无论对供者还是受者,单肾足以维持正常生命。 Murray 也因此获得1990 年的诺贝尔奖。20 世纪50 年代后期,随着肾移植在临床逐步应用,外科医生对其他脏器移植手术也相继展开了探索性研究,如1963年开展了肝、肺移植,1966年开展了胰腺移植,1967年开展了心脏移植等。

与此同时,其它移植相关技术也得到迅猛发展。1964Terasaki发明了微量淋巴毒技术,奠定了HLA分型方法的基础,为选择良好的供受者间的配对提供了可能。

1967年,德国Belzer用持续灌注法保存肾脏3天。随后相继开发了Collins液、Euro-collins液及Sacks II液等器官保存液,为利用异地获取的器官提供了保障。

在此期间免疫抑制治疗也不断取得进展。CsA 的使用使得器官移植的存活率明现提高,成为器官移植发展史上公认的里程碑之一。进入20世纪90年代,多种免疫抑制剂被开发出来并应用于临床,如普乐可复、吗替麦考酚酸酯(骁悉),从而形成了标准三联免疫抑制方案。新型免疫抑制剂的应用进一步减少了排斥反应的发生率,提高了移植物的存活率,使器官移植成为治疗人类终末期器官衰竭的重要手段。

据Clinical Transplants 2010统计,截止到2009年底,全球累计施行肾移植84.3万余例次,近年来每年移植约3万例;胰肾联合移植累计施行2.4万余例次,并出现一大批长期存活的受者,其中不乏名人明星,如美国职业篮球联赛巨星莫宁,他们为器官移植的发展也起到了一定的推动作用。


1  部分肾移植的最长存活时间记录

(截止到2009.12.31日)

移植种类

最长存活时间

活体肾移植

46

尸体肾移植

40 

胰肾联合移植

24 

肝肾联合移植

25 


我国移植历史回顾及现阶段面临的挑战

我国的移植工作与国外相比大约滞后10年。50年代末,武汉、上海、广州、北京等地相继有单位开展了肝、肾移植的动物实验研究。在武汉,以裘法祖、夏穗生为代表的老一辈医学家敏锐地注意到移植医学的兴起,进行了一系列腹部脏器移植的探索性实验研究。1979年经卫生部批准成立器官移植研究所,成为我国最早的移植学专业化、系统化研究基地。

1960年,北京吴阶平教授率先在国内开展了临床肾移植,开辟了我国临床器官移植的先河。但因缺乏有效的免疫抑制剂,受者未能长期存活。1972年,广州中山医学院第一附属医院开展了国内首例活体肾移植术,并获成功。

1977年,上海瑞金医院、武汉同济医院先后开展了肝移植,揭开了我国大器官移植的序幕。随后,全国各地陆续开展肝、心、肺、胰腺等器官的移植(2)

截至2009年底,据中华医学会器官移植学分会中国器官移植登记处统计,全国共施行各种实质大器官移植12万余例次,包括肾移植10.1万余例次,其中活体肾移植近6千例,肾移植数量已成为仅次于美国的第二大国,尸体肾移植最长存活超过33年。

经过四十多年的发展,我国器官移植事业在各方面都取得了长足的进步。总体上说,国际上已开展的移植项目我们都能开展,包括腹腔镜活体取肾技术以及腹部多器官联合移植等, 一批先进的移植中心已相当接近国际水平。

但现阶段我国的肾移植面临供体严重短缺这一难题。我国每年新增透析患者约120万人,但每年肾移植总量约7000例,仅占0.6%左右,供求矛盾十分突出。如何获取器官,并实现器官来源渠道的公开化、正规化、合法化和国际化,是我国移植界亟待解决的问题。

脑死亡器官捐献(DBD)、心脏死亡器官捐献(DCD)和活体供者是目前器官捐献供体的三大来源,其中DCD 被认为是最有前景的器官捐献供体来源,将是未来一段时间内增加器官来源、解决供体器官短缺的有效途径。目前,DCD器官捐献工作正有条不紊地在推进中,移植数量稳步上升。如同济器官移植研究所。。。。。。。



三.肾脏移植的适应证和手术时机

肾移植是治疗终末期肾脏疾病的最有效措施之一。术后可使肾功能恢复正常,生活质量明显改善。但不是所有的患者都能进行肾移植,还必须根据移植患者的原发疾病、年龄及身体健康状况等进行选择,在恰当的时机进行移植治疗。

(一) 肾移植的适应证

所有导致终末期肾病的慢性肾病病均可视为肾移植的适应证,有些可尽早移植,而另有些疾病还需选择适当的移植时机。肾移植的适应证如下:

1.肾小球肾炎(局灶节段性肾小球硬化症,膜增生肾小球肾炎,膜性肾病,IgA肾病等)。

2.慢性肾盂肾炎。

3.痛风病。

4.遗传性疾病(多囊肾,髓质囊肿病,结节性硬化,Alport综合症等)。

5.代谢性疾病(糖尿病肾病,高草酸盐沉积症,胱氨酸病,Fabry病等)。

6.淀粉样变。

7.中毒性肾病(镇痛药中毒肾病,鸦片中毒,中药中毒等)。

8.多系统疾病(狼疮性肾炎,血管炎,进行性全身硬皮病等)。

9.先天性疾病(肾发育不良,马蹄肾等)。

10. 肾皮质坏死,孤立肾肾外伤等。

11.良性肾肿瘤或恶性肾肿瘤。

(二) 受者年龄

受者的年龄与移植术的效果有密切的关系。一般认为,5 ~60岁的患者都可进行肾移植术,但资料表明,以12 ~50 岁较好。青壮年身体条件、血管条件及心脏功能等相对较好,术后成功率相对较高。近年来,由于移植技术的完善和新的免疫抑制的应用以及免疫治疗学的发展,对受者年龄范围较以前有所放宽。但对老年患者一定要严格选择,年龄超过60 岁者,较容易患心脑血管疾病,消化功能减退,使手术的危险性明显增加,故术前必须排除冠心病、脑血管疾病等。在施行肾移植手术时,更应注意肝、心、脑及肠道并发症的发生,选择合适的手术时机。

(三) 肾移植术的禁忌证

终末期肾脏疾病是一种全身性疾病,常常可导致全身其他主要生命器官的功能障碍,因此一些疾病是肾移植的禁忌证。

1.绝对禁忌证

(1) 全身性的严重感染。

(2) 活动性肺结核。

(3) 活动性溃疡病。

(4) 活动性肝炎或肝功能不良。

(5) 顽固性心功能衰竭。

(6) 慢性肝脏功能衰竭(可行肝肾联合移植)。

(7) 凝血功能障碍。

(8) 精神病。

(9) 结节性动脉周围炎。

(10) 散在性恶性肿瘤。

(11) 弥漫性血管炎。

(12) 草酸病。

2.相对禁忌证 这些疾病可能与终末期肾脏疾病密切相关,或者并无关系,但是肾移植后可能使病情加重,如果手术前对这些疾病进行治疗,在适当的时机也可以进行肾移植手术的。

(1) 活动性肝炎。肝功能不良或乙型、丙型肝炎。

(2) 胃及十二指肠球部溃疡。

(3) 难以控制的糖尿病

(4) 活动性肺结核。

(5) 系统性红斑狼疮。

(6) 实体器官恶性肿瘤。

(四) 移植前受者的检查

1.免疫学检查 包括ABO 血型、HLA 配型、淋巴毒试验、群体反应性抗体等。

尸体供肾时,一般要求ABO 血型完全相同或相容。淋巴毒试验低于10%,PRA 低于20%,HLA 按六抗原无错配标准(即ALA-A,HLA-B,HLA-DR 抗原的相配)尽量减少错配。

2.一般检查 心电图、胸片、胃镜或胃肠钡餐、血常规、尿常规、血生化、乙肝全套、丙肝抗体。有心脏及呼吸功能不全的应检查24 小时动态心电图、肺功能检查、心脏彩色超声等。也可行肝胆胰脾彩色超声波,必要时行双侧髂血管彩色超声或髂血管造影。

3.组织配型 组织配型是供体与受体之间移植抗原的适应程度,它是器官移植成功和长期存活的关键之一。供体与受体之间由于组织相容性抗原(MHC)的不同,术后可以发生免疫应答反应,即排斥反应。通过组织配型,选择与受者组织相容性抗原最近似的供者,可减少术后急性排斥反应和慢性排斥反应的发生,延长肾移植存活期,保持良好的移植肾的功能。

HLA 配型,即人类白细胞抗原的配型。组织相容性抗原广泛存在于机体的各种组织细胞表面,其基因位于第6 对染色体上。现已知人类的HLA 抗原系统有5 个相邻的位点,他们分别是HLA-A、B、C、D、DR,与移植相容的抗原通常为DR、B、A 六个位点。国际上通常采用是6 抗原无错配标准。据统计,0错配到3 个错配,术后发生急性排斥反应的发生率较低,长期存活率高于4 ~6 个错配者。近年研究发现DQ抗原与长期存活有明显的相关性。

淋巴细胞交叉配合试验,通常称为淋巴毒试验。由于该试验必须在补体参与下进行,故又称补体依赖性细胞毒试验(complement dependent cytotoxicity, CDC)。其原理是供者的淋巴细胞与受者的血清反应,再激活补体使供者细胞破坏、溶解,当受体内存在抗供体淋巴细胞抗体时,细胞就会死亡。因此,细胞破坏会提示受体内有预存抗体存在,预示术后可能发生超急性排斥反应。淋巴毒试验要求在10%以下。

PRA 试验(群体反应性抗体试验):在实体器官移植中,常常用PRA 来论证HLA 系统,以了解移植抗原的免疫遗传学相关性,判断受者HLA 体液免疫致敏的程度。已知等候移植受者的高PRA 状态对接受肾移植有很大危险,因此,高PRA 是移植排斥反应的高危险因素。PRA小于10%表示无致敏,10%30%为轻度致敏,30%50%为中度致敏,大于50%为高度致敏。


肾移植术前准备

(一)    透析

透析可分为血液透析(HD)和腹膜透析(CAPD),其目的是在肾功能衰竭时作为一种替代治疗,维持生命功能稳定。在移植等待的过程中透析是非常必要的。通过透析可以纠正尿毒症期的水电解质紊乱,排出体内氮质毒素,降低血容量,控制高血压,纠正心功能衰竭。(详见本章第一节)

(二)    输血

术前纠正贫血很有必要,因为尿毒症患者多伴有中、重度贫血,特别是长期血液透析失血更可加重贫血。纠正贫血除充分透析、消除中分子物质、改善尿毒症的中毒症状之外,还需补充铁剂、叶酸,另外还使用红细胞生成素(EPO)。一般若能将血红蛋白控制在80g/L 则较好。这样可缓解贫血性心脏病,同时增加手术的耐受性,提高手术成功率。

(三)    移植前手术

有些疾病特别是一些感染性疾病,在透析等待期间应给予手术治疗,主要包括病肾切除、尿路梗阻、胆囊炎、胆石症、多囊肾切除等,以防术后免疫功能低下时诱发严重感染。

1.病肾切除 目前已不强调移植前双肾切除,因为透析期间,凝血功能较差,创面容易导致出血并发症。但是如果有下列情况,则需考虑切除病肾。

(1) 难以控制的持续性肾病导致的慢性高血压。

(2) 肾小球基膜抗体阳性的肾小球肾炎。

(3) 反复发作的肾盂肾炎伴出血感染。

(4) 双肾结石伴肾绞痛,严重输尿管梗阻及扩张。

(5) 多囊肾反复出血,疼痛或较大多囊肾,妨碍移植手术。

(6) 肾脏恶性肿瘤。

2.龋齿 严重的龋齿,慢性牙周脓肿,因病灶含有大量致病菌,处理不当,术后在大量免疫抑制剂的作用下,可能诱发重症感染。因此在透析等待期间,应拔除病牙,去除病灶。

3.下尿道梗阻 包括尿道狭窄、前列腺增生及尿道炎等,应移植术提前进行手术,以解除梗阻。神经源性膀胱功能障碍,因膀胱无收缩功能,术后需长期反复导尿,继发感染,移植术前应行回肠代膀胱术。

4.胆囊炎及胆囊结石 反复发作的胆囊炎、胆石症应在移植前切除胆囊,以避免术后胆囊炎、胆管炎等胆道并发症。无症状的单纯胆囊炎可不手术治疗。

5.脾切除术 移植前是否切除脾脏尚有争论。过去有人认为脾切除可减少术后急性排斥反应,但透析期间切除脾脏风险甚大,不宜作为常规手术。在做跨血型的供肾移植时,必须切除脾脏,并行全身淋巴结照射及血浆置换等治疗。近年有研究表明,在大鼠肾脏移植后7 天切除脾脏,可延长移植物的存活期,其机制可能是此时大量免疫活性细胞聚集在脾脏,说明要掌握脾切除的时机。

五.肾移植术后观察和常规检查

(一) 生命体征监测

术后生命体征监测主要包括体温、脉搏、心率、血压、呼吸及氧饱和度。正常体温为36 ~37℃,如体温升高或高热多提示感染的可能。由于免疫抑制剂的使用,急性排斥反应的体温升高不典型甚至无体温变化。血压、脉搏可反映心血管的状况,脉搏增快,血压下降提示出血可能。若伴全身症状和局部体征,应高度怀疑出血。血压升高,脉搏增快,呼吸急促,不能平卧,心率增快,双肺湿性啰音,提示急性左心衰。呼吸困难,氧饱和度下降,多提示严重肺功能不全或肺部感染。

(二) 记录24 小时出入量和体重

尿量是肾移植术后的重要指标,可直接了解移植肾的状况以及调节水电解质平衡。围手术期应观察每小时尿量、24 小时尿量及尿液排出情况。正常尿量为60ml/h 以上,24 小时尿量为1500ml,如果发现尿少要检查原因。少尿的最常见原因是急性排斥反应及尿路梗阻,其他还有缺水或脱水。体重一般情况下应维持平衡,如果24 小时内变化不超过1kg,尿量减少,体重未增加,可能提示入量不足;而尿量正常,体重增加,提示水摄入过多,应控制入量和利尿。

(三) 移植肾观察

围手术期应经常检查移植肾的大小,有无肿大,硬度,局部隆起。腰部触诊有无疼痛。当移植肾明显增大,质地变硬,应考虑急性排斥反应。而局部异常隆起,腰部痛,多考虑伤口内有出血,发现异常时应及时进行B 超检查,以明确诊断。


六.肾移植术后免疫抑制剂的应用

同种异体肾移植术后由于供、受体间主要组织相容性抗原(MHC)的差异,不可避免地会发生排斥反应。为了预防和治疗排斥反应,延长移植肾的存活时间,必须采用多种免疫抑制措施,从多个方面进行干预。

目前,常用的免疫抑制剂主要包括化学免疫抑制剂和生物免疫抑制剂两大类,前者包括钙调神经蛋白抑制剂(钙调素或CNI):环孢素(CsA)、他克莫司(FK506)。抗代谢类药物包括霉酚酸酯(MMF)、硫唑嘌呤(Aza)、环磷酰胺(CTX)、咪唑立宾、来氟米特。皮质类固醇激素:甲泼尼龙(MP)、泼尼松(Pred)。其他类有:雷帕霉素(rapamycin)等。生物制剂类包括:抗淋巴细胞球蛋白(ALG)、抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、抗CD3 单克隆抗体(OKT3)、达利珠单抗[赛尼哌(zenapax)]、舒莱(simulete)、Campath-1H 等。

这些免疫抑制剂基本上是非特异性免疫抑制剂,每一种药物都有其不良反应,必须掌握免疫抑制剂的共性和个性,注意药物的剂量,联合应用的种类,针对不同个体的危险因素制定个体化的治疗方案,采取最小剂量,最短疗程,最少联合用药的靶向治疗,以获得最佳的抗排斥反应效果。

目前,最基本的免疫抑制治疗方案可分为免疫诱导治疗和维持治疗。

诱导治疗常采用抗CD25 单抗类药物舒莱、ATG、ALG、即复宁等。这类药特异性强,仅作用于活化的T 细胞,不良反应少。一线药物治疗主要是CNI 类药物CsA、FK506,免疫抑制效果好,但存在肝毒性、肾毒性、糖代谢异常、脂代谢异常、高血压等不良反应,要根据药物浓度调整剂量,是目前使用最广泛,治疗经验最多的药物。二线药物治疗包括MMF、Aza、咪唑立宾、来氟米特等。这类药物主要是抗代谢药物,非特异性免疫抑制作用强,主要干扰细胞合成所需的嘌呤代谢和嘧啶代谢,从而影响细胞增殖,是目前使用最为广泛的免疫抑制剂。三线药物治疗主要是皮质类固醇类,包括甲泼尼龙、泼尼松龙、泼尼松、地塞米松等。在抗排斥治疗中可治疗急性排斥反应,且具有抗炎作用。而这种非特异性炎症是急性排斥反应发生的诱因之一。但由于激素是非特异性免疫抑制剂,且有较多的不良反应,在适当的时候要考虑少用或停用激素。在诱导治疗期间,一般采用四联疗法或三联疗法,各种免疫抑制剂剂量都较偏大,使用时间较短。

维持治疗常采用三联疗法或二联疗法,各种药物剂量减少,可长期维持。具体联合应用方案还需根据病人的全身状况确定。当出现肝毒性、肾毒性的时候,应调整钙调素的剂量,当出现骨髓抑制的时候,要调整抗代谢药的剂量。常用的联合用药方式有:

1.生物制剂(舒莱、ALG 或ATG) +钙调素(CsA、FK506、rapamysin) +抗代谢药(MMF、Aza、CTX、咪唑立宾) +激素(MP、Pred、Dex 等)。

2.钙调素(CsA、FK506、rapamysin) +抗代谢药(MMF、Aza、CTX、咪唑立宾) +激素(MP、Pred、Dex 等)。

3.钙调素(CsA、FK506、rapamysin) +抗代谢药(MMF、Aza、CTX、咪唑立宾)。

4.钙调素(CsA、FK506、rapamysin) +激素类(MP、Pred、Dex等)。

5.抗代谢药(MMF、Aza、CTX、咪唑立宾) +激素类(MP、Pred 等)。


友情链接:  国家卫生和计划生育委员会 |  中华人民共和国教育部 |  华中科技大学 |  湖北省卫生厅 |  同济医院人体器官捐献管理办公室

地址:湖北省武汉市解放大道1095号同济医院科教楼6-9楼 电话:027-83662882 邮箱:tjh-qgyz@tjh-qgyz.org
华中科技大学同济医学院器官移植研究所 版权所有 技术支持:尚网互联
Copyright @ 2014Tongji Hospital. All Rights Reserved